핵심술기 활력징후 측정

간호학과 학생이라면 필수적으로 배우는 핵심술기(활력징후 측정)에 대한 글입니다. 간호학과 학생시절 병원실습 및 핵심술기 시험 때 직접 보고 경험했던 실질적인 팁들을 핵심술기 프로토콜에 추가해 적어보았습니다. 항상 긴장되고 딱딱하게만 느껴질 수 있는 핵심술기가 조금은 친숙하게 다가왔으면 좋겠습니다. 글을 보시면서 추가적으로 도움이 될 것 같은 부분이 있다면 댓글 남겨주시길 바랍니다. 참고하고 수정하겠습니다.

 

- 활력징후 측정 -

 

<액와 체온 / 맥박과 호흡 / 혈압 >

 

 

1. 물과 비누로 손 위생을 실시한다.

(손 위생은 기본 중에 기본 백번 말해도 매번 중요한 기본입니다.)

 

2. 필요한 물품을 준비하고, 작동 여부를 확인한다(청진기, 체온계,혈압계)

(작동 여부는 건성으로 하지 않습니다. 하나하나 잘 확인해봅니다. 혈압계의 경우 공기를 넣어봐서 혹시라도 새거나 헐거워지진 않았는지 정확하게 확인하는 것이 좋습니다.)

 

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

 

4. 손소독제로 손 위생을 실시한다.

 

5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자 리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

(Tip. 손씻기와 함께 환자확인도 중요한 부분입니다. 잘못하면 환자가 바뀌는 사태가 날 수 있습니다. 추가로 핵심술기 시험 때 간혹 환자확인을 제대로 못하고 넘어가는 학생들도 있기 때문에 확실히 체크하고 넘어가야하는 사항입니다.)

 

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

(병원실습 중 정규 바이탈이 아닌 스페셜 바이탈을 측정할 때 특히 잘 설명하도록 합니다. 간혹 이부분에 대해 불만을 제기하는 환자분들이 있기 때문입니다. 확실한 목적과 절차를 설명할 수 있도록 합니다.)

 

7. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.

(확실히 겨드랑이 안쪽에 넣도록 합시다. 옷 얇게 입었다고 옷 위로 하면 안됩니다..)

 

8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜빡이지 않거나 “삐~”소리 등 해당 전자체온계의 작 동방법에 맞춤)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

 

9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.

 

10. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

[처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다.

[입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정 후 X 2

 

11.맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 둔 채로 호흡을 측정한다.

[처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다.

[입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 호흡수를 측정 후 X 2

 

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

 

13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.

(Tip. 간혹 여러환자 정보를 다 기억한 후에 나중에 기록하려는 경우가 있습니다. 개인적인 생각은 기록이 머리보다 더 정확하다고 생각합니다. 가능한 기록을 자주하는 습관을 들이면 좋을 것 같습니다.)

 

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.

 

15. 팔 오금 상완동맥 2~3cm 위 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되도록 놓고, 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

 

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않도록 손으로 고정한다.

참고) 처음 혈압측정인 경우 아래의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다.
1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.
2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.
3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소 15초 동안 기다린다.

 

17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160~200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.

참고) 처음 측정인 경우엔 160~200mmHg로 바로 올리지 않고 다음의 사항대로 수행합니다. -> 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

 

18. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

 

19. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

 

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어 혈압계를 정리한다.

 

21. 대상자의 환의를 정리한다.

 

22. 측정한 혈압을 메모한다.

 

23. 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

 

24. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

 

25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

 

<고막 체온>

(보통 고막체온으로 많이 수행하고 시험도 고막체온으로 보는 경우가 많습니다.)

 

 

1. 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.

 

2. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

 

3. 손소독제로 손위생을 실시한다.

 

4. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

 

5. 대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

 

6. 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.

(Tip. 소독솜을 이용해 소독한 후 사용하는 경우도 있지만 가능하면 고막체온계에 끼워서 사용하는 플러그를 교체하고 사용할 수 있도록 합니다. 또한 6번의 경우 1번에서 작동여부 확인할 때 미리해두면 번거롭지 않고 쉽게 수행할 수 있습니다.)

 

7. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.

3세 이상의 아동 및 성인의 경우 후상방으로 당깁니다.
3세 이하의 아동은 후하방으로 당깁니다.
why? 외이도가 일자가 되어 체온을 측정하기 더 편하고 정확하게 측정됩니다.

 

8. 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.

 

9. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

 

10. 간호기록지에 체온을 기록한다.

 

 

<참고자료>

간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜. 제4.1판(한국간호교육평가원). 2017

 

 

이상으로 핵심술기 활력징후에 대해 알아보았습니다. 활력징후 측정은 간단한 술기이고 기본적인 술기지만 환자의 상태변화를 파악하는 가장 중요한 술기이므로 어떤 상황에서도 정확하고 신속하게 수행할 수 있도록 연습해야합니다.(실습을 진행하다보면 자연스레 다들 잘하게 되지만 그래도 왜하는지를 알고 정확하게 수행하면 더 좋을 것 같습니다.)

 

 

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